Praktijkaanmelding

Selecteer de door u gewenste locatie:

Geen voorkeur

1 Wolfskuil
Wolfskuilseweg 114
6542 JM Nijmegen
Nederland

2 WC De Schalmei
Symfoniestraat 204
6544 TN Nijmegen
Nederland

3 VzH 't Hert
Thijmstraat 40
6531 CS Nijmegen
Nederland

4 BS Michiel de Ruyter
Tweede Oude Heselaan 384
6542 GJ Nijmegen
Nederland

5 MC Sint Anna
Sint Annastraat 180
6525 GW Nijmegen
Nederland

6 BS De Klumpert
Zijpendaalstraat 1
6535 PS Nijmegen
Nederland

7 BS De Vossenburcht
Doctor Kuyperstraat 2 4
6535 TK Nijmegen
Nederland

8 BS de Driemaster
Cortenaerpad 32
6512 GD Nijmegen
Nederland

Geslacht

Man

Vrouw

Anders / Niet gespecificeerd

Geboortedatum

Voornaam

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Straat

Huisnummer + toevoeging

Postcode

Plaats

Telefoon vast

Telefoon mobiel

E-mailadres

Naam huisartsenpraktijk

Naam huisarts

Verwijsbrief

Wat is het probleem ?

Voorkeur behandeldag (ma-di-wo-do-vrij)

Voorkeur behandeltijd (ochtend, middag, voor-/na-schooltijd, onder schooltijd)

Behandellocatie: 2e voorkeur

Behandellocatie: 3e voorkeur

Opmerkingen

Ik verklaar de algemene voorwaarden te hebben gelezen, en daarmee akkoord te zijn

Ik verklaar de privacy verklaring te hebben gelezen, en daarmee akkoord te zijn